Pflegegrad 5 – Voraussetzungen & Geldleistungen

Zu Beginn 2017 wurden im Zuge des Pflegestärkungsgesetz 2 (PSG II) die bis dahin gültigen Pflegestufen durch 5 Pflegegrade ersetzt. Der Pflegegrad 5 ist der höchste Pflegegrad und richtet sich an Menschen mit schwerster Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Inhalt:

Voraussetzungen für den Erhalt des Pflegegrades 5

Zuständig für die Einteilung in einen Pflegegrad ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Wird eine Einteilung in einen Pflegegrad beantragt, kommt ein Prüfer des MDK zur pflegebedürftigen Person und bewertet deren Pflegebedürftigkeit und den damit verbundenen Aufwand an Pflege. Diese Bewertung erfolgt anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA). Dabei werden nicht nur körperliche Faktoren, sondern auch kognitive Beeinträchtigungen mit in die Bewertung einbezogen.

Der Prüfer des MDK vergibt einen Wert von 1-100 Punkte an den Pflegebedürftigen, wobei 100 dem schwersten Grad der Beeinträchtigung entspricht.

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Den Pflegegrad 5 erhält ein Mensch, wenn er in höchstem Maße unselbstständig ist und rund um die Uhr eine intensive pflegerische Versorgung benötigt. In Punkten ausgedrückt heißt das, dass er im Rahmen von 90 bis 100 Punkten liegt. Man spricht hierbei auch von einem Härtefall.

Zur Info

Von einem Härtefall spricht man, wenn bei dem Pflegebedürftigen ein sehr atypischer Sachverhalt vorliegt, der beträchtlich vom Normalfall abweicht, den der Gesetzgeber als solchen definiert hat.

Leistungen der Pflegekassen für Pflegegrad 5

Geldleistung ambulant 901
Sachleistung ambulant 1.995€
Entlastungsbetrag ambulant (§45b SGB XI) 125€
Leistungsbetrag stationär 2.005€

Neben diesen Leistungen unterstützt die Pflegekasse Menschen, die den Pflegegrad 5 erhalten haben, jedoch auch noch in anderer Hinsicht.

Verhinderungspflege mit Pflegegrad 5

Eine Verhinderungspflege kann man in dem Fall in Anspruch nehmen, wenn die private Pflegeperson verhindert ist – sei dies durch Urlaub, Krankheit oder sonstiges. In diesem Fall stehen maximal 1.612 Euro pro Jahr zur Verfügung. Diese Summe kann man für höchstens 42 Tage Verhinderungspflege im Jahr verwenden.

Mehr zur Verhinderungspflege können Sie unserem detaillierten Beitrag entnehmen.

Kurzzeitpflege

Eine Kurzzeitpflege kommt dann in Frage, wenn eine plötzliche Verschlechterung des Zustands eintritt bzw. wenn dies beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt nötig sein sollte. Dabei kann eine pflegebedürftige Person für maximal 56 Tage im Jahr stationär versorgt werden. Die Pflegekasse unterstützt die Kurzzeitpflege pflegegradunabhängig mit bis zu 1.612 Euro für diesen Zeitraum.

Es ist auch möglich, die Gelder und Zeiten für Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege zu kombinieren. Mehr dazu finden Sie in unserem Beitrag für Verhinderungspflege.

Pflegehilfsmittel

Oft sind medizinische Hilfsmittel – beispielsweise Messgeräte – vonnöten, um die Pflege gewährleisten zu können. Diese Hilfsmittel subventioniert die Pflegekasse mit 40 Euro monatlich. Hierbei ist es nicht wichtig, welchen Pflegegrad die betreffende Person hat, die Gelder werden pflegegradunabhängig bezahlt.

Darüber hinaus unterstützt die Pflegekasse ebenfalls die Anschaffung eines Hausnotrufs mit 10,49 Euro. Zu den laufenden Kosten steuert sie noch einmal 18,36 Euro monatlich hinzu.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Der ambulante Entlastungsbetrag nach §45b SGBI XI wurde schon in der Tabelle eingegangen. Danach haben ambulante gepflegte Menschen jeglichen Pflegegrades Anspruch auf 125 Euro pro Monat, die sie für ein definiertes Spektrum an Leistungen verwenden können.
Aber auch stationär gepflegte Menschen haben Anspruch auf derartige Gelder. Geregelt ist das im §43b SGB XI. In diesem Fall werden die Gelder jedoch direkt an das Heim ausgezahlt, vorausgesetzt, dass es nachweist, dass die damit verbundenen Leistungen auch angeboten werden.

Unterstützung bei barrierefreiem Wohnen

Die Situation des pflegebedürftigen Menschen kann es möglich machen, das eigene Zuhause dementsprechend anzupassen. Hierfür stellt die Pflegekasse Zuschüsse von bis zu 4.000 Euro zur Verfügung – pro Maßnahme. Eine Maßnahme definiert sich durch ein Umbaupaket, also eine Anpassung der Wohnung auf die jeweiligen Bedürfnisse des betreffenden Menschen. Eine weitere Subventionierung findet deshalb nur statt, wenn eine weitere Verschlechterung des Zustandes eintritt.

Mehr dazu finden Sie in unserem Beitrag zum barrierefreien Wohnen. Auch zu alternativen Finanzierungsmöglichkeiten informieren wir Sie.

Wie beantrage ich einen Pflegegrad?

Um in einen Pflegegrad eingestuft zu werden, muss man einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Daraufhin kommt ein Gutachter des MDK, um die Situation der betreffenden Person einzuschätzen. Diese Einschätzung drückt er in Punkten des Neuen Begutachtungsassessments aus, die dann zu einem entsprechenden Pflegegrad führen.

Mehr zur Antragstellung können Sie hier erfahren.

Falscher Pflegegrad? Widerspruch einlegen!

Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie oder Ihr Angehöriger in einen zu niedrigen Pflegegrad eingestuft wurden, bleibt Ihnen vier Wochen nach Erhalt des Bescheids Zeit, um Widerspruch einzulegen und eine neue Begutachtung zu beantragen. Weitere vier Wochen danach haben Sie Zeit, um Ihren Widerspruch zu begründen.

Was sind Pflegegrade?

Pflegegrade sind Einteilungskategorien für Pflegebedürftige, mit denen Leistungen definiert werden, die die Pflegebedürftigen seitens der Pflegekassen erhalten, damit die Pflege gewährleistet werden kann, also Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder der stationäre Leistungsbetrag. Vor 2017 galten 4 Pflegestufen (Pflegestufe 0-3). Allerdings wurde oft kritisiert, dass der eingeschränkten Alltagskompetenz, also überwiegend der Demenz, ein ungenügender Stellenwert in der Pflege eingeräumt wurde. So erhielten Pflegebedürftige, die zwar körperlich völlig unbeeinträchtigt waren, jedoch unter starker Demenz litten, erst durch einen Zusatz zu den Pflegestufen eine entsprechende Kompensierung. Durch die Pflegegrade soll dieser Missstand nun vermieden werden – alle Pflegebedürftigen sollen die Pflege erhalten, die sie auch wirklich benötigen, ob der Grund der Pflegebedürftigkeit in der Demenz oder in körperlichen Einschränkungen der Selbstständigkeit liegt.

Ebenfalls zu Beginn 2017 in Kraft getreten ist das Pflegestärkungsgesetz 3 (PSG 3), das das Ziel hat, das Pflegestärkungsgesetz 2 in ländlichen Regionen effizienter umzusetzen. Außerdem wurden im Zuge des PSG 3 auch Pflegegelder mit anderen Sozialleistungssystemen wie der Eingliederungshilfe in Bezug gesetzt. Dies hat einige Kritik ausgelöst. Mehr Infos hierzu finden Sie in unserem Beitrag zum Pflegestärkungsgesetz 3.

Zur Info

Hier finden Sie alle Informationen zu den anderen Pflegegraden:

Besondere Bedarfskonstellation (§15 SGB XI)

Die besondere Bedarfskonstellation soll körperlich schwerst beeinträchtigten Menschen ohne kognitive Beeinträchtigungen direkt den Pflegegrad 5 zuweisen, obwohl sie ihn nach Punkten des Neuen Begutachtungsassessments nicht erhalten würden.
Sie ist nach §15, Absatz 4 des SGB XI geregelt.

Warum braucht man die besondere Bedarfskonstellation genau?

Die Problematik ist die folgende: Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) vergibt bei der Feststellung des Pflegegrades bis zu 100 Punkte, die den Grad der Pflegebedürftigkeit eines Menschen ausdrücken. Dabei werden 6 Module genutzt, die sich auf unterschiedliche Aspekte der Selbstständigkeit beziehen.

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Wenn ein Mensch noch im Vollbesitz seiner kognitiven Fähigkeiten ist, erreicht er die Marge für den Pflegegrad 5 nicht. Für den Pflegegrad 5 benötigt man 90+ Punkte.

Grund dafür ist, dass die Module 2, 3 und 6 sich auf kognitive Fähigkeiten beziehen:

    • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
    • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
    • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Und wenn in diesen Modulen keine (oder wie im 6. Modul nur teilweise) Beeinträchtigungen vorliegen, werden keine Punkte angerechnet.

Es gibt jedoch Menschen, deren körperliche Situation den Pflegegrad 5 erfordert, auch wenn sie keine kognitiven Einschränkungen haben. Und für diese Menschen wurde die besondere Bedarfskonstellation eingerichtet.

Wer fällt unter die besondere Bedarfskonstellation?

Hier gibt der §15 Absatz 4 SGB XI folgende Definition:

Pflegebedürftige, die „einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen.“

Das besagt zunächst einmal nicht sehr viel.

Der Absatz 4 verweist aber auch auf den Spitzenverband Bund der Pflegekassen (GKV), eine konkrete Definition dieser Anforderungen in seinen Richtlinien über §17 Absatz 1 hat.

„Als besondere Bedarfskonstellation ist nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine festgelegt.“

„Gebrauchsunfähigkeit“ heißt hier nicht gleich Bewegungsunfähigkeit. Es geht vielmehr darum, ob man seine Extremitäten gebrauchen kann. Das heißt, dass auch der Verlust der Greif- und Gehfunktionen Grund für die besondere Bedarfskonstellation sein kann. Die Gebrauchsunfähigkeit liegt auch bereits vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit noch vorhanden ist.

Die Richtlinien des GKV führen als Beispiel eine Person an, „die mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen“ kann.

Ist das oder ähnliches der Fall, werden die Module 2-6 des neuen Begutachtungsassessments nicht mehr in Betracht gezogen und der Pflegebedürftige erhält den Pflegegrad 5.

Wichtig!

Nach § 14 Abs. 1 SGB XI muss die Situation des Pflegebedürftigen dauerhaft sein – bei einer temporären Bewegungsunfähigkeit erhält man keine besondere Bedarfskonstellation. Mit „Dauer“ meint dieser Paragraph einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten.

Das heißt aber nicht, dass man 6 Monate bewegungsunfähig gewesen sein muss, bevor man die besondere Bedarfskonstellation erhält. Entscheidend hierfür ist die Prognose ab dem Zeitpunkt der Gutachtenerstellung.

Besondere Bedarfskonstellation bei Kindern

Bekommen Kinder auch eine besondere Bedarfskonstellation zugesprochen? In der Richtlinie des GKV heißt es dazu:

„Ebenso ist das Kriterium hinsichtlich des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ altersunabhängig immer zu bewerten.“

Das gilt auch für Babies und Kleinkinder im Alter von bis zu 18 Monaten. Das schreiben wir hier so ausdrücklich, weil man mancherorts der Meinung ist, dass eine besondere Bedarfskonstellation wegen der ohnehin nötigen ständigen Aufmerksamkeit, die Kleinkinder benötigen, nicht gelten würde.

Wieviel Geld erhält man mit besonderer Bedarfskonstellation?

Fällt man unter die besondere Bedarfskonstellation, erhält man von der Pfelgeversicherung die Unterstützung, die einem mit dem Pflegegrad 5 offensteht.

Auch die Leistungen für die Verhinderungspflege, die Kurzzeitpflege, Pflegehilfsmittel sowie die Unterstützung bei barrierefreiem Wohnen stehen der betreffenden Person dann zur Verfügung.

Gibt es noch weitere besondere Bedarfskonstellationen?

Der Gesetzestext in §17 Absatz 4 SGB XI spricht von „Bedarfskonstellationen“, also Mehrzahl. Schließlich könnte auch alle anderen Module eine rigurose Neubewertung erfordern, nicht nur das Modul 1, das sich auf die Mobilität bezieht.

Allerdings hat sich hierzu noch nichts neues ergeben und bislang ist die genannte besondere Bedarfskonstellation die einzige, die existiert.

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